Главная » 2014»Июнь»24 » Скачать Торакоскопическая спланхниксимпатэктомия в лечении хронического панкреатита. Терехов, Олег Владимирович бесплатно
1:38 PM
Скачать Торакоскопическая спланхниксимпатэктомия в лечении хронического панкреатита. Терехов, Олег Владимирович бесплатно
Торакоскопическая спланхниксимпатэктомия в лечении хронического панкреатита
Диссертация
Автор: Терехов, Олег Владимирович
Название: Торакоскопическая спланхниксимпатэктомия в лечении хронического панкреатита
Справка: Терехов, Олег Владимирович. Торакоскопическая спланхниксимпатэктомия в лечении хронического панкреатита Москва, 2005 0 c. :
Объем: 0 стр.
Информация: Москва, 2005
Содержание:
1 ВВЕДЕНИЕ:
2 ГЛАВА 1 Обзор литературы
11 Причины хронического панкреатита
12 Боль - основной симптом хронического панкреатита
13 Проблемы лечения болевого синдрома
14 Хирургическое лечение боевого синдрома при хроническом панкреатите
15 История развития операций на вегетативной нервной системе при хроническом панкреатите
16 Обоснование хирургических вмешательств на ВНС при хроническом панкреатите
17 Эндохирургическая спланхниксимпатэктомия
3 ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования
21 Характеристика собственных клинических наблюдений
211 Методика оценки боли
212 Оценка трофологического статуса
213 Оценка качества жизни у исследуемых больных
214 Методы инструментальной и лабораторной диагностики хронического панкреатита
22 Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом с использованием торакоскопической спланхниксимпатэктомии
221 Показания
222 Метод обезболивания
223 Техника выполнения
224 Послеоперационное ведение
4 ГЛАВА 3 Собственные клинические наблюдения
31 Общая характеристика исследуемой группы
3 311 Внегинесекреторная и инкреторная функции
312 Динамика трофологического статуса
313 Функция внешнего дыхания
314 Параметры кровотока в бассейне чревного ствола
315 Болевой синдром
316 Динамика уровня качества жизни
Введение:
За последние десятилетия отмечен 1,5 - 2 кратный рост заболеваемости хроническим панкреатитом с распространенностью от 27 до 50 случаев на 100.000 населения, что в 1,5 раза чаще, чем хронические болезни печени, с летальностью, достигающей 50% при 20-летней длительности страдания [99].
Ведущим проявлением хронического панкреатита (ХП) является болевой синдром, связанный с внутрипротоковой гипертензией, интрапанкреатическим невритом и ишемией [56]. Однако, несмотря на многочисленные публикации и исследования, посвященные вопросу уменьшения боли при хроническом панкреатите, проблема далека от решения. Более того, патогенетически обоснованные методы медикаментозного устранения боли при этом заболевании практически отсутствуют [8, 68, 214].
Имеющиеся способы подавления умеренных болевых ощущений, как правило, реализуются неинвазивными методами лечения. В то же врет тяжелые болевые синдромы устраняются лишь хирургическими воздействиями, зачастую уносящими значительную часть или весь орган [131, 134]. Они закономерно сопровождаются высокой степенью риска развития осложнений, панкреатопривного сахарного диабета, и послеоперационной летальностью [22, 203, 206].
Многочисленные исследования указывают на то, что после оперативных вмешательств, устранивших различные осложнения хронического панкреатита, болевой синдром рецидивирует, бывает весьма упорным и серьезно ухудшает качество жизни больных [19,22, 39,43, 46, 114].
Альтернативой прямым, органоуносящим хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе (ПЖ), являются операции на вегетативной нервной системе, предложенные в 1942 году [161]. Они сохраняют ацинарную ткань ПЖ. Операции иссечения симпатического ствола и чревных нервов рассматривались их основоположниками не только в свете паллиативного прерывания болевого пути от поджелудочной железы, но и как патогенетические вмешательства. Однако, положительные результаты подобных вмешательств, зачастую нивелировались тяжестью хирургического доступа, послеоперационными осложнениями, вследствие чего долгие годы не имели широкого распространения.
Появившиеся за последние годы немногочисленные сведения о нарушении органного кровотока в поджелудочной железе при хроническом панкреатите [95, 138] позволяют по-новому взглянуть на эффекты грудной спланхниксимпатэктомии, влиянии ее на микроциркуляторное русло. В связи, с этим многие аспекты подобных операций пересматриваются, нуждаются в дальнейшем исследовании и усовершенствовании и не могут считаться законченными [59,169, 176].
Эндохирургические технологии последнего десятилетия позволили устранить нежелательные последствия травматичного хирургического доступа. Казалось бы, торакоскопическая спланхниксимпатэктомия должна была получить широкое распространение. Однако сводный опыт применения данной операции не превышает 450 вмешательств [35, 87, 103, 111, ИЗ, 116, 119, 143, 150, 151, 152, 155, 164, 169, 174, 176, 204, 207, 209]. Причём, половина из этих исследований посвящена проблеме купирования боли исключительно при распространенных злокачественных новообразованиях органов брюшной полости [35,87,111,113,149,152,164,176,204,207]. Тем самым, торакоскопической спланхниксимпатэктомии присваивается статус паллиативной операции. Остается недостаточно изученной её эффективность при хроническом панкреатите, не установлены четкие показания и противопоказания, не исследованы ближайшие и отдаленные результаты, и самое главное - не определено её влияние на гемоциркуляцию в ПЖ.
Итак, сосудистый компонент в патогенезе хронического панкреатита является предметом научной дискуссии. Показатели спланхнического кровотока при хроническом диффузном панкреатите не изучены. Не определена эффективность торакоскопической спланхниксимпатэктомии в устранении гемоциркуляторных нарушений при хроническом панкреатите. Методика выполнения торакоскопической спланхниксимпатэктомии, показания, противопоказания к ней при хроническом панкреатите, профилактика операционных осложнений уточняются. Влияние торакоскопической спланхниксимпатэктомии на болевой синдром и качество жизни пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, находятся в стадии исследования.
Вышеизложенное позволяет считать проблему лечения болевого синдрома при хроническом панкреатите с помощью торакоскопической спланхниксимпатэктомии актуальной и требующей дальнейшего изучения.
Целью данной работы являлось улучшение результатов лечения болевого синдрома у лиц, страдающих хроническим панкреатитом методом торакоскопической спланхниксимпатэктомии.
Исходя из вышеназванной цели, были поставлены следующие задачи:
1. Выяснить методом цветного дуплексного картирования состояние кровотока в непарных ветвях брюшного отдела аорты у пациентов с хроническим панкреатитом до, и после выполнения им торакоскопической спланхниксимпатэктомии.
2. Обосновать показания к торакоскопической спланхниксимпатэктомии при хроническом панкреатите.
3. Оценить влияние торакоскопической спланхниксимпатэктомии на болевой синдром при хроническом панкреатите.
4. Исследовать качество жизни пациентов с хроническим панкреатитом до выполнения им торакоскопической спланхниксимпатэктомии, а так же в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Работа базируется на клиническом, функциональном, биохимическом исследовании 52 пациентов обоего пола, страдающих хроническим панкреатитом с выраженным болевым синдромом.
Для этого использованы анамнестические и клинические исследования больных. С целью верификации диагноза применялись различные методы исследования: ультразвуковое сканирование поджелудочной железы, ретроградная панкреатохолангиография, рентгеновская компьютерная томография, эзофагогастродуоденоскопия, рентгенография органов грудной и брюшной полости, целиакография, цветное дуплексное картирование, кардиоинтервалография, спирография, антропометрия. Кроме того, всем пациентам исследуемой группы проводились различные биохимические тесты. Для оценки уровня качества жизни, болевой импульсации, эффекта операции выполнялось непосредственное и дистанционное анкетирование.
Новизна исследования: в результате проведенных нами комплексных исследований установлен возможный характер изменений параметров кровотока в бассейне чревного ствола при хроническом панкреатите. Изучены последствия и проведен анализ влияния торакоскопической спланхниксимпатэктомии на параметры кровотока в гепатопанкреатическом бассейне. Оценена выраженность противоболевого эффекта указанной операции, влияние ее на уровень качества жизни и трофологический статус больных в послеоперационном периоде.
Практическая значимость: В результате проведенных исследований улучшились результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом, уточнены показания к торакоскопической спланхниксимпатэктомии, усовершенствована методика проведения операции, разработаны методы прогнозирования эффекта десимпатизации.
Внедрение в практику: Усовершенствована и внедрена в практику методика торакоскопической спланхниксимпатэктомии, способы дооперационной диагностики плевральных спаек, выделения симпатического ствола, прогнозирования эффекта торакоскопической спланхниксимпатэктомии.
Апробация работы: По теме диссертации опубликовано 11 статей в сборниках трудов научных конференций, журналах «Губернские медицинские вести», «Анналы хирургии», «Анналы хирургической гепатологии». По результатам диссертационного исследования сделаны сообщения на заседаниях научного медицинского общества хирургов Тверской области, конференциях: «Актуальные вопросы эндоскопии» Тверь 2000, 2001, «Первые Успенские чтения» Тверь 2001, «Современные технологии в общей хирургии» Москва, 2627 декабря 2001, «Вторые Успенские чтения» Тверь 2002, семинаре «Актуальные вопросы эндохирургии» Тверь 2001.
Список работ опубликованных по теме диссертации:
1. Первый опыт хирургического лечения кальцифицирующего панкреатита // Мат. науч. конф. «Теория и практика региональной медицины».
• Тверь, 2000. - С. 142 - 144. (Соавторы: J1.K. Евстифеев, В.Н. Силаев, Н.Г. Тихомиров, В.В. Блохин, A.B. Чистяков).
2. Хирургическое лечение травмы поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 2000. - Т. 5, № 2. С. 192- 193. (Соавторы: В.Н. Силаев, J1.K. Евстифеев, A.J1. Ломоносов, Д.А. Ломоносов).
3. Торакоскопическая спланхниксимпатэктомия в лечении хронического панкреатита // Мат. второй научно-практ. конф. «Актуальные вопросы эндоскопии». — 2000, Тверь. - С. 32. (Соавтры: Л.К. Евстифеев, В.Н. Силаев).
4. Технические аспекты торакоскопической спланхниксимпатэктомии // Мат. научно-практ. конф. "Успенские чтения" Выпуск 1. 2001. - Тверь. — С. 36
• 37. (Соавторы: Л.К. Евстифеев, В.Н. Силаев).
5. Адаптация эндохирургического доступа для торакосопической спланхниксимпатэктомии; Там же. - С. 38 - 39. (Соавторы: Л.К. Евстифеев, В.Н. Силаев).
6. Эндохирургический способ лечения болевого синдрома при хроническом панкреатите // Тезисы докладов V съезда Российской Ассоциации эндоскопической хирургии. 2002. - Якутск. - С. 68 - 69. (Соавторы: J1.K. Евстифеев, В.Н. Силаев).
7. Противоболевые хирургические вмешательства при хроническом панкреатите. Мат. научно-практ. конф. «Успенские чтения» Выпуск 2. 2002. -Тверь. - С. 71 - 73. (Соавторы: J1.K. Евстифеев, В.Н. Силаев).
8. Хирургия поджелудочной железы. Взгляд в прошлое; Там же. — С. 74 -77. (Соавторы: J1.K. Евстифеев, В.Н. Силаев, Д.А. Ломоносов).
9. Современные подходы к лечению больных с первичным хроническим панкреатитом // Губернские медицинские вести. 2002. - № 3/4. - С. 25 — 28. (Соавторы: Л.К. Евстифеев, В.Н. Силаев).
10. Состояние органного кровотока у больных хроническим панкреатитом по данным ЦДК // Анналы хирургии. - 2002. №6. - С. 39 - 41. (Соавторы: В.Н. Силаев, В.К. Петренко, В.И. Боголюбова).
11. Thoracoscopic splanchnicsympathectomy - effective method of treatment of chronic pancreatitis // The 3rd Australian Symposium of pancreatic disease. - 2003, Sidney. P. 1237. (Co-authors: V.N. Silaev).
Рационализаторские предложения:
1. Способ лечения хронического калькулезного панкреатита и язвенного стеноза выходного отдела желудка // Удостоверение №2492 выдано 30.05.2003г. Тверской государственной медицинской академией. Соавторы — Е.И. Мохов, С.П. Бондаренко, В.Н. Силаев, Ю.В. Карпычева.
2. Способ хирургического лечения несформированных панкреатических наружных свищей // Удостоверение №2493 выдано 30.05.2003г. Тверской государственной медицинской академией. Соавторы - Е.И. Мохов, С.П. Бондаренко, В.Н. Силаев, Ю.В. Карпычева.
3. Способ определения возможности выполнения трансторакальной эндоскопической симпатэктомии у больных хроническим панкреатитом // Удостоверение №2494 выдано 30.05.2003г. Тверской государственной медицинской академией. Соавторы - Е.И. Мохов, С.П. Бондаренко, В.Н. Силаев, Ю.В. Карпычева.
4. Способ одномоментного выполнения трансторакальной эндоскопической симпатэктомии и наддиафрагмальной стволовой ваготомии // Удостоверение №2495 выдано 30.05.2003г. Тверской государственной медицинской академией. Соавторы - Е.И. Мохов, С.П. Бондаренко, В.Н. Силаев, Ю.В. Карпычева.
5. Способ одновременного хирургического лечения ГЭРБ и коррекции болевого синдрома при хроническом панкреатите // Удостоверение №2496 выдано 30.05.2003г. Тверской государственной медицинской академией. Соавторы — Е.И. Мохов, С.П. Бондаренко, В.Н. Силаев, Ю.В. Карпычева.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных хроническим панкреатитом имеются выраженные нарушения микроциркуляторного русла, выявляемые при цветном дуплексном сканировании.
2. Торакоскопическая спланхниксимпатэктомия приводит к изменениям в сосудистом русле.
3. Торакоскопическая спланхниксимпатэктомия приводит к уменьшению болевого синдрома.
4. В течение одного года после выполнения торакоскопической спланхниксимпатэктомии происходит улучшение качества жизни больных хроническим панкреатитом.
Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии и курса хирургических болезней ФПДО, ПК и ППС Тверской Государственной медицинской академии. Автор выражает глубокую признательность коллективу сотрудников кафедры госпитальной хирургии, курса хирургических болезней ФПДО, ПК и ППС ТГМА, а так же заведующему отделением гнойной хирургии ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери, Ю.С. Соколову и заведующему отделением ультразвуковой диагностики В.К. Петренко за помощь, оказанную в проведении исследований.
Работа изложена на 118 страницах машинописного текста по монографическому плану, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 219 источников, из них 103 отечественных и 116 зарубежных авторов, приложений. Работа включает 13 таблиц, иллюстрирована 13 рисунками, тремя диаграммами.